1988年﹐朱蘭博士 (Joseph M. Juran) 敘述一檢討與學習之流程﹐凡透過回顧過去的歷史與資料﹐以建構將來決策之基礎﹐並稱之為“桑塔亞那的回顧” (The Santayana Review)﹐因哲學家桑塔亞那 (George Santayana) 曾言:
Those who cannot remember the past are condemned to repeat it.
(不記得過去的人註定會重蹈覆轍 )
朱蘭博士對The Santayana Review之定義:
The Santayana Review is the process of deriving lessons learned form analysis of historical events, in oder to improve decision making.
(乃一根據過去事件找出可茲學習之規範(lessons learned)﹐藉此改善決策品質)
此一觀念廣泛的在企業內應用﹐如專案檢討會議﹑試產檢討會議﹑品質檢討會議等。
類似這樣透過歷史事件與資訊之回顧的應用﹐與事故發生之頻率﹑週期等相關﹐簡述如下:
1. 高頻率事件(如生產線上的大量生產)的回顧與應用﹐因為資料量大且取得容易﹐具有簡單的抽樣與統計知識之個人即可完成回顧與應用。
2. 中頻率事件(每年數十至數百件﹐如新產品開發)﹐因其應用與回顧跨部門﹑回收期長且不易評估效益﹑無明確之責任者等原因﹐其回顧與應用例並不多見。
3. 低頻率事件(每年數件或數年一件﹐如創新產品開發)﹐其回顧本身就是一極為耗費資源的重大專案﹐其困難在於每個事件都有其獨特性﹐然而找到其間之共通性﹐仍能由事件之回顧與應用﹐獲益良多。
參考資料:
1.
The Santayana Review by A. Blanton Godfrey2.
Juran on Quality by Design: The New Steps for Planning Quality into Goods and Services