Root Causes Analysis,根本原因分析

根本原因分析有許多工具號稱可以幫得上忙，譬如說「凡事接連問它五回為什麼？」（five whys）

一種常見的根由分析是制度分析，深入表面的事故發生者的人為疏忽，了解背後的各層管理者應負的責任，如現場管理不周（如PDSA不周），中堅幹部管理不當（如以交貨期限為優先考量），甚或高層領導失職（如忽視產品安全性的要求）等等。

「特殊原因」與「共同原因」的意義和管制圖之應用、相關的不同改善策略等戴明理念，為預防及持續改善之根本。思考和許多應用例，參考Deming的{轉危為安}，特別是第11章。

要如何知道我們找到的是否真正的root cause呢？從結果看﹐從根本原因所下的對策(solution)可以根本解決問題﹐反之則不能。從過程看﹐我們從不斷的問為甚麼的過程中﹐究竟我們得到的答案是現象﹐還是原因？如果是現象﹐則其背後必有原因待追尋﹐本此精神則根本原因必能無所遁形！

舉例說明：(參考 Toyota Production System:Beyond Large-scale Production中衛發展中心有中譯本)

#1Why:為何機器停機了?因為機器超負荷﹐所以保險絲燒了（保險絲燒了只是現象﹐背後還有原因﹐因此不能換保險絲了事！）
#2Why:為何機器超負荷？因為軸承潤滑不夠（軸承潤滑不夠仍然只是現象﹐不能只是換新軸承了事！）
#3Why:為何軸承潤滑不夠？因為潤滑幫浦不能充分給油（是幫浦壞了嗎？聽起來不能只是換幫浦了事！）
#4Why:為何幫浦不能充分給油？因為幫浦軸心磨損﹐機器震動給油不順（軸心磨損是現象還是原因呢？是正常壽命的磨損嗎？繼續追問！）
#5Why:為何軸心提前磨損？因為切削屑掉入軸心（切削屑掉入軸心﹐當然只是現象﹐不能清除了事﹐繼續追問！）
#6Why:為何切削屑會掉入軸心造成磨損？因為沒有裝過濾網（沒有過濾網是現象還是原因？可能只是管理不良的現象！繼續追問！）
#7 Why .........

沒有追到真正的原因﹐就是十個為什麼也要問下去﹐大野耐一所的五個為什麼﹐只是強調追根究底的精神！重點在於Rootcause是否找到了﹐不必拘泥於問了幾次！